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会社名(お名前）：
(会社の場合担当者の名前もお書きください）
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電話番号：
FAX：
HPアドレス：
E-Mail：
あなたのHPに対する知識
全くない
少しある
ある程度
納品ご希望形態：
圧縮Fileダウンロード
FD＆CDを郵送
サーバーへのアップロード委託
更新・保守サービス
作成のみ
更新（月1回）
その他
セットタイプ
見本1
見本2
ここをご覧下さい
電話番号＆FAX＆E-mailのどれか連絡できる方法を必ずご記入ください。
FTPでアップの為
アカウント名：
(Faxでの連絡でもOK、必ず名前記入ください）
パスワード：
(Faxでの連絡でもOK、必ず名前記入ください）
HPのサーバー名
ご利用パソコン機種
（モニターは何インチ？）
ご利用ブラウザ
ご利用OS
Win
Mac
その他
個人用
会社企業用
既存のページ
予算：
円程度
例（●万円くらいで／特にない場合は空欄で）
トップページ
HPのタイトル
フレーム使用：
なし
タイプ1
タイプ2
タイプ3
タイプ4
タイプ5
タイプ6
タイプ7
タイプ8
タイプ9
タイプ10
サンプルは
ここ
ベースの色
トップの全体の
イメージ色
壁紙＆画像
なし
ある
画像はメールで添付してください
他のページ
希望ページ数
ページ
ページのタイトル
（すべてのページのタイトルを『、』で区切って書いてください）
（例：プロフィール、日記、掲示板2つ、更新記録、。。。。）
CGI設置
CGI
なし
掲示板
チャット
パスワード
アクセス
他希望
（複数選択可）
CGI設置
を参考にして下さい。どれかわかりやすく詳細を書いてください。
CGIの
個数
各
個
CGI管理パスワード
半角英数字4〜8文字程度でお願いします。
CGIの名前
(例：チャット（●●の部屋）、掲示板（交流掲示板）
メッセージ：
（他、希望など詳しく書いてください）
送信いただいた内容を確認次第、こちらからご連絡さしあげます。